FORMULARZ REKLAMACYJNY

I.DANE UŻYTKOWNIKA

WŁAŚCICIELLEASINGOBIORCANAJEMCAINNE

Adres korespondencyjny:

II. DANE POJAZDU

TYP:

FOZ – wywrotkaLW2 – niskopodłogowa 2 osiowaXOZ – podkontenerowaLW3 – niskopodłogowa 3 osiowaLOZ – niskopodłogowa innaLW4 – niskopodłogowa 4 osiowaPOZ – platformaOZ INNA – naczepa

Data I-ej rejestracji:

Data odbioru:

III. HISTORIA SERWISOWA

PRZEGLĄD:

0-OWY1-SZY2-UGI3-ECI4-RTY5-STY6-STY

Data odbycia:

IV.ZDARZENIE POWODUJĄCE USTERKĘ

Data powstania usterki:

Adres wykrycia:

WARUNKI WYSTĄPIENIA USTERKI:

NA PUSTONA POSTOJUPRZY ZAŁADUNKUW TRANSPORCIEMANEWRY PO PLACUPRZY ROZŁADUNKU

Data stwierdzenia usterki:

POJAZDY UCZESTNICZĄCE:

Pola pierwszego pojazdu uczestniczącego są obowiązkowe.

OSOBY UCZESTNICZĄCE:

Pola pierwszej osoby uczestniczącej są obowiązkowe.

V ZGŁASZANA USTERKA

VI. OCZEKIWANY ZAKRES NAPRAWY

VII. ZAŁĄCZONE DOKUMENTY I ZDJĘCIA

Przód naczepy:

Tył naczepy:

Lewa strona naczepy:

Prawa strona naczepy:

Tabliczka znamionowa naczepy:

Nr vin naczepy:

Zgłaszana usterka:

Świadom odpowiedzialności z art. 233 k.k. za składanie fałszywych zeznań niniejszym oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

Please leave this field empty.
Przepisz kod: